‘Schokkend en triest’: fatale DB-ontsporing in 2022 veroorzaakt door dwarsliggergebreken was ’te voorkomen’

De ontsporing van een trein uit 2022 in Duitsland waarbij vijf mensen om het leven kwamen, was te voorkomen en defecte betonnen dwarsliggers waren de hoofdoorzaak. Dat is de vernietigende conclusie van een intern onderzoek in opdracht van Deutsche Bahn (DB) naar de ontsporing van een regionale trein bij Garmisch-Partenkirchen in Zuid-Duitsland. DB heeft maatregelentoegezegd tegen het nalatige gedrag, terwijl de juridische procedures nog lopen.

Op 3 juni 2022 ontspoorde een regionale sneltrein bij Burgrain, tussen Garmisch-Partenkirchen en Farchant, op de laatste schooldag voor een vakantie. Drie wagons kantelden nadat ze van een talud waren gegleden. Vier vrouwen en een 13-jarige jongen kwamen om het leven en minstens 70 raakten gewond, van wie 16 ernstig. 2 van de omgekomen passagiers waren vluchtelingen uit Oekraïne.

De resultaten van een uitgebreid intern onderzoek zijn nu binnen, met grote gevolgen voor DB als beheerder van de spoorweginfrastructuur. Het werd uitgevoerd door advocatenkantoor Gleiss Lutz, dat meer dan 60 interviews hield en 10 miljoen datapunten verzamelde.

Wat was er mis met de dwarsliggers?

Volgens het rapport waren defecte betonnen dwarsliggers de definitieve oorzaak van het ongeluk. Chemische reacties in de kern van gewapend beton hadden hun draagvermogen verminderd. Het onderzoek wees echter ook op organisatorische tekortkomingen en zei dat de ontsporing te voorkomen was.

In 2023 zei DB al dat de financiële schade in de honderden miljoenen zou lopen. Dit bedrag is sindsdien ongetwijfeld gestegen. Dat jaar zei DB dat het ongeveer 480.000 dwarsliggers zou vervangen, terwijl er normaal gesproken elk jaar zo’n 80.000 dwarsliggers worden vernieuwd. Inmiddels heeft DB al zo’n twee miljoen betonnen dwarsliggers vervangen en strengere inspectierichtlijnen ingevoerd.

Hoewel de dwarsliggers defect waren, rept DB in haar verklaring over het rapport met geen woord over mogelijke productiefouten. Eerder in 2022 suggereerde DB dat er mogelijk een fabricagefout in de dwarsliggers zat en overwoog zelfs juridische stappen tegen de fabrikant van de dwarsliggers. Nu alles er in de recentere verklaringen op wijst dat dit het geval is, maakt dit het waarschijnlijker dat de dwarsliggers niet op tijd zijn vervangen.

Eerder werd gemeld dat de lijn waarop de ontsporing plaatsvond toe was aan reparatie. Het langdurige onderzoek van Gleiss Lutz heeft nu geconcludeerd dat zowel operationeel personeel als het management van de toenmalige infrastructuurdochter DB Netz verantwoordelijk zijn.

Niet alleen dwarsliggers, maar organisatorisch falen

De treinontsporing was “het directe gevolg van het overtreden van regels en plichten door het operationele personeel dat op de locatie werkte”. Tegelijkertijd heeft het toenmalige DB Netz (na herstructurering nu DB InfraGO) niet adequaat gereageerd op de uitgebreide bevindingen over beschadigde betondwarsliggers die op meerdere niveaus binnen de organisatie beschikbaar waren, waardoor het ongeval mogelijk werd. Daaronder ook leden van de toenmalige directie die verantwoordelijk waren voor de afdelingen, concludeert het advocatenkantoor.

DB zegt in een verklaring dat het actie onderneemt tegen het nalatige gedrag van degenen die destijds verantwoordelijk waren voor de operaties en het management. Philipp Nagl, CEO van DB InfraGO: “Dit resultaat is schokkend en bedroeft ons. Ik kan de nabestaanden en slachtoffers van het ongeval echter verzekeren dat we al uitgebreide maatregelen hebben genomen en zullen blijven nemen.”

DB lanceerde opleidings- en bewustmakingsprogramma’s en strengere richtlijnen voor de beoordeling van defecten aan betonnen dwarsliggers. Een breder project om organisatorische, procedurele en culturele tekortkomingen te verbeteren zal naar verwachting tot 2027 lopen, met extern toezicht door Gleiss Lutz. Philipp Nagl: “We zullen de lessen uit dit onderzoeksrapport zonder compromissen implementeren.”

Uit een apart onderzoek van het Federal Bureau of Railway Accident Investigation (BEU) bleek eerder dat een machinist de avond voor de ontsporing onregelmatigheden had gemeld op de plaats van het ongeval, meldde de Duitse radiozender Bayerischer Rundfunk (BR). De treindienstleider gaf de waarschuwing echter niet door. De BEU concludeerde dat dit weliswaar niet direct de oorzaak van het ongeval was, maar dat aangepaste inspectiemethoden schade aan de dwarsliggers eerder hadden kunnen detecteren.

Juridische stappen

In Garmisch-Partenkirchen werd verontwaardigd gereageerd. Burgemeester Elisabeth Koch vertelde BR dat de resultaten “heel, heel belangrijk” waren en dat de rechtszaak “essentieel” was om duidelijkheid te verschaffen aan families, slachtoffers en hulpverleners. Ze voegde eraan toe dat de tragedie “na al die jaren” nog steeds zwaar op de gemeenschap drukt.

Ondertussen gaan de juridische procedures door. Een rechtszaak tegen twee spoorwegmedewerkers staat gepland voor oktober bij de regionale rechtbank van München. Ze worden beschuldigd van nalatige doodslag en verwonding en de uitspraak wordt begin volgend jaar verwacht.

Lees meer:

• Sporen waar Duitse trein ontspoorde waren toe aan reparatie
• Duitse aanklager opent onderzoek naar spoorwegmedewerkers na fatale ontsporing